Endocardite Bacteriana

   

 Os Cirurgiões-dentista são profissionais que realizam diversos procedimentos ambulatoriais que causam bacteremia, procedimentos muitas vezes de médio porte. A implantodontia, periodontia, cirurgia, endodontia ...todas essas espcialidades possuem procedimentos com risco de causar endocardite bacteriana em pacientes predispostos a tal. E quais são os pacientes predispostos, colocarei uma lista desses pacientes para a fácil consulta. Para identificar esses pacientes é mportante que sua anamnese seja criteriosa. No entanto, na dúvida, entre em contato com o cardiologista ou encaminhe o paciente caso ele nunca tenha visitado um. Existem muios profissionais que possuem a sua "fómula" para a endocardite bacteriana, e mais, utilizam esse tipo de "fórmula" para todos os procedimentos cirúrgicos sem necessidade nenhuma, apenas pelo desconhecimento. Acredito que devido as mudanças ocorridas nos protocolos da American Heart Association(AHA) e a falta de reciclagem dos profissionais, encontramos diversas fórmulas. Para esquecermos e afundarmos as formas erradas de realizar a profilaxia para endocardite, encontramos um histórico de todos os protocolos publicados pela AHA:Ano

1. 1955  Penicilina aquosa 600 000 U e penicilina procaína 600 000 U em óleo contendo alumínio 2% monostearate administrado IM 30 minutos antes do procedimento cirúrgico
2. 1957  Dois dias antes da cirurgia, penicilina 200 000 250 000 U por via oral, 4 vezes por dia. No dia da cirurgia, penicilina 200 000 a 250 000 U por via oral, 4 vezes por dia e penicilina aquosa 600 000 U com penicilina procaína 600 000 U IM 30-60 minutos antes.
3. 1960  Etapa I: Profilaxia dois dias antes da cirurgia com penicilina procaína 600 000 U IM em cada dia. Etapa II: dia da cirurgia: penicilina procaína 600 000 U IM completada por penicilina cristalina 600 000 U IM uma hora antes da cirurgia procedimento.Etapa III: 2 dias após a cirurgia: penicilina procaína 600 000 U IM a cada dia.
4. 1965  Dia de processo: a penicilina procaína 600 000 U, completada por penicilina cristalina 600 000 U IM 1 a 2 horas antes do procedimento. Por dois dias após o procedimento: penicilina procaína 600 000 U IM IM cada dia a cada dia.
5. 1972 Penicilina G procaína 600 000 U misturado com penicilina G cristalina 200 000 U IM uma hora antes do procedimento e uma vez por dia durante os dois dias após o procedimento.
6. 1977 Aquosa penicilina G cristalina (1 000 000 U IM) misturado com procaína penicilina G (600 000 U IM) de 30 minutos a 1 hora antes do procedimento e, em seguida, penicilina V 500 mg oral cada 6 horas para 8 doses.
7. 1984 Penicilina V 2 g por via oral uma hora antes, em seguida, 1 g seis horas após a dose inicial.
8. 1990 Amoxicilina 3 g via oral 1 hora antes do procedimento, em seguida, 1,5 g de 6 horas após a dose inicial
9. 1997 Amoxicilina VO 2g 1h antes do procedimento.

As condições cardíacas onde existe um risco elevado e desenvolvimento de endocardite bacteriana:


1-Prótese de válvula Cardíaca ou material protético utilizado para o reparo da válvula cardíaca.

2-Doença cardíaca congênita (DCC) *

• Doença cardíaca cianótica, incluindo derivações paliativas e condutas
• Cardiopatia congenita completamente tratada com material protético ou dispositivo, se colocadas por cirurgia ou por intervenção do cateter, durante os primeiros 6 meses após o procedimento.
• Doenças cardíacas reparadas com defeitos residuais no local ou adjacente ao local de um remendo protético ou um dispositivo protético (que inibem a endotelização)
• Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatia cardíaca.

Regime atual para os procedimentos Odontológicos:
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                                                                                                               Regime: Dose simples 30 a 60 min
                                                                                                                             antes do procedimento
                                                                                                                    _________________________
Situação                                                 agente                                        adultos                            crianças
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 Oral                                              Amoxicilina                                          2g                            50mg/Kg
Impossibilidade de VO                    Ampicilina                                     2g IM ou IV      50mg/KgIM ou IV
                                                            ou
                                            Cefazolina ou Ceftriaxona                         1gIM ou IV       50mg/KgIM ou IV

Pacientes alérgicos                         Clindamicina                                     600mg                 20mg/Kg
a penicilina                                           ou
                                         Azitromicina ou Claritromicina                       500mg                 15mg/Kg

Paciente alérgico                    Cefazolina ou Ceftriaxona                       1gIM ou IV         50mg/KgIM ou IV
impossibilitado VO                               ou
                                                    Clindamicina                                    600mgIMouIV    20mg/Kg IMouIV
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Obs. Estes dados foram retirados da última atualização da American Heart Association no seu Guideline publicado em 2007. Está disponível na íntegra no seguinte link: http://circ.ahajournals.org/content/116/15/1736.full.pdf

Glaucoma e os Corticosteróides na Odontologia

Na nossa prática Odontológica, principalmente em procedimentos cirúrgicos, com frequencia prescrevemos anti-inflamatórios esteroidais. São medicamentos com resultados bem sigficativos no controle do edema. O que a maioria de nós não atenta é para o fato de os esteróides teem muitos efeitos colaterais. Um deles é bastante negligenciado : Hipertensão Intraocular ! Os pacientes que são portadores de Glaucoma ou de Hipertensão intraocular devem ser medicados com cautela com os glicocorticóides esempre arguídos a respeito dessa patologia. É só cautela !

Saiba mais em :
 Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. The Lancet, Volume 350, Issue 9083, 4 October 1997, Pages 979-982. Edeltraut Garbe, Jacques LeLorier, Jean-Francois Boivin, Samy Suissa

Osteotomia sagital do Ramo Mandibular

Essa é a tal osteotomia sagital em uma das suas modificações!! Muitas modificações já foram feitas nessa técnica, no início as osteotomias eram realizadas por acessos extra-orais e deixavam cicatrizes visíveis. Na maiorias dos casos eram realizadas osteotomias verticais do ramo ou em "L" invertido( proposta por obwergeiser). As pessoas que se interessam por cirurgia ortognática me perguntam se a osteotomia( corte do osso) é feita removendo-se um pedaço do osso ou afastando os dois fragmentos entre si. Na realidade o osso é separado ao meio e os dois "pedaços"( cotos distal e proximal) são deslisados ou para frente ou para trás, dependendo do movimento que se deseja. Para saber mais sobre os tipos diferentes de osteotomias mandem e-mails ou aguardem novas postagens.

Hipoglicemia, o que fazer?

Durante o atendimento odontológico os cirurgiões-dentista estão predispostos e se depararem com algum tipo de emergência no consultório, principalmente os profissionais que realizam cirurgias ambulatoriais, deparando-se com um grau mais acentuado de ansiedade por parte dos pacientes. Um quadro bastante comum é a hipoglicemia. Em um curso de Implantodontia deparei-me com uma caso bem interessante. Interessante não pelo fato da hipoglicemia, mas pela atitude tomada pelos profissionais que estavam cuidando do caso. A dupla de profissionais não tinha a menor idéia do que estava se passando e muito menos sabiam os procedimentos que deveriam ser realizados para dar suporte ao paciente. Algumas informações sobre o que fazer nesse tipo de situação: 

1) Anamnese. Importante saber se o paciente é portador de Diabetes e se é insulino-dependente ou apenas faz uso de hipoglicemiantes orais.

  O diabetes mellitus é uma doença metabólica na qual o prognóstico do paciente a longo prazo parece depender dos níveis séricos de glicose permanecerem dentro da faixa normal. Um diabético insulino-dependente não tratado corre risco constante de desenvolver cetoacidose metabólica e sua concomitante alteração de consciência que requer tratamento de emergência. No entanto, a situação de emergência mais comum é a hipoglicemia resultante da incoordenação entre dose de insulina e a glicose sérica. as duas fontes primárias de glicose são a dieta e a gliconeogênese a partir dos tecidos adiposos, muscular e reservatórios de glicogênio. Os níveis de glicose sérica podem abaixar devido a qualquer um dos seguintes fatores ou a todos eles:

a) Aumento da administação de insulina 

b) Diminuição da ingestão calórica

c) Aumento da utilização metabólica da glicose( exercício físico, infecção e estresse emocional) 

Muitos diabéticos estão bem informados sobre suas doenças e são capazes de diagnosticar a própria hipoglicemia antes que esta se torne grave. O paciente pode sentir fome, náuseas ou desenvolver cefaléia. O cirurgião-dentista de ve notar que o paciente vai ficando letárgico com diminuição da espontaneidade na conversação e na habilidade de se concentrar. À medida que a hipoglicemia piora o paciente se torna sudoréico ou apresenta taquicardia, piloereção, aumento da ansiedade e exibe comportamento não-usual. logo o paciente pode se tornar torporoso e perder a consciência. 

Ao menor sinal de hipoglicemia, o que está sendo realizado deve ser imediatamente interrompido e deve-se permitir que o paciente consuma carboidratos de alto teor calórico como açúcar, refrigerantes, sucos, etc. Se o paciente não melhorar rapidamente, tornar-se incosciente, ou por algum motivo está impossibilitado de ingerir carboidratos, deve-se fazer um acesso venoso e administrar durante 2 a 3 minutos uma ampola de glicose 50% diluida em água. Se não for possível acesso venoso , deve-se administrar 1mg de glucagon IM. Se não tiver disponível nem a glicose nem o glucagon, administrar 0,5ml de insulina 1:1000, repetindo o procedimento 15 em 15 minutos caso seja necessário. Antes de liberar o paciente observe o mesmo por peo menos 1h. 

Obs. É importante que o dentista esteja munido dos equipamentos para injeção de medicamentos e suporte básico de vida, tenha sempre em mãos o número da emergência (193-SAMU). Sempre chamar a emergência antes que a situação se agrave, assim ganha tempo. 

Bibliografia:

Malamed SF: Medical emergencies in the dental office, 5 ed. ST. Louis, Mosby, 1999.

XEROSTOMIA - " Boca seca"

                                             

Xerostomia é o sintoma de secura bucal, enquanto hipossalivação é a produção diminuída de saliva devido à hipofunção das glândulas salivares (SREEBNY, 1988). No entanto, quando a xerostomia é resultado da redução do fluxo salivar, significantes complicações orais pode ocorrer prejudicando seriamente a qualidade de vida da mulher.

Alterações como ardência bucal, alterações no paladar e xerostomia trazem como conseqüência o desconforto oral que prejudica a qualidade de vida, no entanto, hipossalivação pode trazer conseqüências mais sérias como aumento da incidência de cáries, doença periodontal e candidíase (ASTOR et al., 1999; BRUNETTI; MONTENEGRO, 2002; PINTO-COELHO et al., 2002; SHIP; PATTON; TYLENDA, 1981).

Haverá o aumento dos níveis de desmineralização dental quando a propriedade antimicrobiana da saliva estiver diminuída e sem o sistema tamponante. As ulcerações e fissuras na mucosa oral podem estar relacionadas à deficiente atuação da mucina, deixando a mucosa oral desprovida de sua proteção contra traumas e desidratação.

Fatores que podem desencadear :

a) Fatores que afetam o centro salivar: emoções, jejum frequente, Doença de Parkinson, menopausa(controverso);

b) Fatores que alteram a secreção autônoma da saliva como as encefalites, tumores cerebrais, tabagismo e a desidratação do doente, bem como muitos fármacos (cerca de 400). Destes destacamos os opióides, os anti-histamínicos, os antidepressivos, os anti-epilépticos, os ansiolíticos e os anti-colinérgicos, fármacos frequentemente empregues em cuidados paliativos. Esta é a causa mais frequente de xerostomia em cuidados paliativos.

c) Alterações na função da própria glândula, tais como: obstrução, infecções, tumores, excisão das glândulas, cálculos, doenças auto-imunes e radioterapia. A extensão da lesão induzida pela radioterapia depende do volume das glândulas irradiado, em especial das parótidas, da dose total e da técnica utilizada. Habitualmente assiste-se a uma fase aguda de xerostomia causada pela radioterapia que surge logo à primeira semana mas também pode haver um efeito mais tardio e permanente de compromisso da função. Ou seja, após alguma recuperação da secreção salivar esta pode regredir mais tardiamente e de modo irreversível. As alterações iniciais caracterizam-se por infiltrados inflamatórios, degenerescência e necrose celular, especialmente das células serosas. As alterações tardias caracterizam-se por infiltração linfocitária, dilatação dos ductos, atrofia e fibrose.

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